Evaluación neurológica, madurativa y del comportamiento

Evaluación neurológica, madurativa y del comportamiento
Observaciones iníciales: Formas de comportamiento
y niveles de conciencia.
La exploración neurológica del Rn consiste en comprobar la integridad de su sistema nervioso a travez de su comportamiento y de los reflejos. Debe incluir un examen físico minucioso en busca de hallazgos que puedan ser clave de los problemas neurológicos del Rn.
Cabeza: se debe explorar cuidadosamente, medir el perímetro cefálico, palpar las suturas, (ante la sospecha de craneosinostosis, cierre precoz de una o más suturas craneales, realizar estudios radiológicos apropiados).
Mancha en vino de oporto: que sigue la distribución del trigémino, pueden asociarse con anomalías retinianas o de la vascularización meníngea.
Ojos y Piel: explorarlos en busca de enfermedades que afecten el SN (neurofibromatosis, incontinencia pigmentaria, esclerosis tuberculosa).
La calidad de la respuesta neurológica del Rn depende de su estado, definido como:

·         sueño tranquilo,                                                                
·         sueño en fase REM (movimiento rápido de los ojos),
·         vigilia tranquila,
·         vigilia activa o
·         llanto.
Un neonato con nivel de conciencia deprimido puede estar:
·         estuporoso
·         comatoso
Valorar las respuestas del niño ante ciertos estímulos como ser: sacudidas suaves, luz sobre los ojos o sonido (maniobras del despertar) teniendo en cuenta la cantidad y calidad de los movimientos espontáneos, así como los movimientos reflejos.
El nivel de conciencia de Rn se relaciona con el estado de vigilia. Es muy importante reconocer los niños con irritabilidad o depresión neurológica, ya que ambos casos indican posibles alteraciones del SN. La irritabilidad puede manifestarse como estado de hiperalerta, ausencia de descansos, temblores o tremulaciones persistentes, hipertonía o hiperreflexia. El niño irritable suele tener un llanto agudo y desagradable. En los que presentan depresión neurológica se observa: disminución del esfuerzo respiratorio, movimientos oculares anormales, disminución del estado de alerta (letargia, estupor o coma), llanto ausente o débil, y reflejos disminuidos.
El niño deprimido puede estar hipotónico, el que está en coma está flácido (también en niños con enfermedades neuromusculares, miopatías o lesiones de la medula espinal).
Postura, tono y actividad espontanea.
Tono: se valora mejor con el niño despierto y tranquilo, mediante los movimientos pasivos de las extremidades, el cuello y el tronco. Está muy relacionado con la maduración. El Rn a termino adopta una posición flexora de sus extremidades.
Si se coloca al Rn en una postura tónica cervical asimétrica, el tono en el lado hacia el que se gira la cabeza es predominantemente extensor, y el otro lado, flexor. Por ello cuando se explora el tono y la postura del niño siempre hay que mantener la cabeza en posición neutra.
La respuesta a la tracción consiste en el alineamiento de la cabeza con el tronco de forma activa durante unos segundos cuando el examinador tracciona cuidadosamente del niño con las manos desde la posición supina. Durante esta respuesta, se estimula la prensión palmar, los codos se flexionas y los músculos flexores del cuello levantan la cabeza brevemente. Esta maniobra suele estar alterada en los lactantes hipotónicos (cabeza colgando) y en los hipertónicos (cabeza hiperextendida).  
Índices madurativos:
Para valorar la madurez neurológica hay que tener en cuenta: El tono y los reflejos relacionados con la edad gestacional.
Los reflejos más usados son:
·         reacción pupilar a la luz ( se desarrolla entre las 29 y 32 semanas de gestación)
·         reflejo glabelar (32 – 34 semanas de gestación) Cocleo palpebral.
·         reflejo de corrección de la posición cervical (34 y 37 semanas de gestación)
·         respuesta a la tracción ( > 33 semanas de gestación)
·         giro de la cabeza ante la luz (32 a 36 semanas de gestación)
Exploración de los pares craneales:
 Reacción pupilar a la luz: tapando un ojo con la mano y destapando rápidamente. Las pupilas deben ser redondas y del mismo tamaño. Algunas veces los Rn pueden presentar estrabismo, que se considera normal, siempre y cuando no sea fijo. También pueden aparecer nistagmos (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos) horizontales transitorios, que cuando es fijo se considera anormal.
El seguimiento de la mirada es inconstante en este momento.
Ojos de muñeca: es positiva en los Rn en las dos primeras semanas de vida. Girando la cabeza suavemente en la dos direcciones observando el movimiento de los ojos.
Fuerza de la musculatura facial: se observa mientras el lactante se amamanta o llora.
Exploración motora:
 Consiste en valorar la cantidad de movimientos activos y la fuerza de los mismos. También la resistencia al movimiento pasivo. Es importante realizarlos con el niño despierto, activo y tranquilo.
En decúbito ventral el Rn a término mantiene las piernas en flexión y aducción. Puede girar la cabeza a un lado y al otro y levantarla durante unos momentos.
En decúbito dorsal presenta movimientos poco coordinados de las extremidades. Algunos de estos movimientos parecen atetoides (movimientos incontrolados e involuntarios). La asimetría del movimiento, cuando de un lado se mueve poco o no lo hace puede indicar debilidad. El tono se valora en función a la resistencia de los movimientos pasivos (signo de la bufanda, reacción a la tracción).
Signo de la bufanda: se toma la mano del niño y se tracciona el brazo cruzando el pecho hacia el hombro contrario. Se observa la posición del codo con respecto a la línea media, si pasa la línea media, se considera hipotonía. El grado de hipotonía se va reduciendo a medida que el pretérmino se acerca a la edad de término. La hipotonía es un trastorno frecuente en los Rn con alteraciones neurológicas y suele acompañarse por algún grado de debilidad muscular.
Exploración sensitiva:
 Explorar sensibilidad con algo punzante y observar si hay respuesta en retirada o si el niño hace muecas.
Exploración de los reflejos:
Reflejos primitivos:

©       Glabelar
©       Tónico cervical
©       Corrección de la postura cervical
©       Reacción a la tracción
©       Reflejos respiratorios
©       Reflejos cardiovasculares
©       Reflejos tusígeno
©       Reflejos de estornudo
©       Reflejos de chupeteo
©       Reflejos de búsqueda y succión
 También se consideran primitivos:

©       Prensión palmar y plantar
©       Marcha automática
©       Reflejo de Landau (suspendiendo al niño en prono sobre la mano del explorador, extiende el tronco con incurvación de la columna y levanta la cabeza).
Todos estos reflejos van desapareciendo a medida que van madurando las funciones corticales superiores.
 Reflejos tendinosos:
explorarlos con la cabeza del niño en posición neutra para evitar el tónico cervical.
©       Reflejo rotuliano, es el más fácil de obtener en este periodo.
©       Respuesta plantar o Babinsky: al estimular el pie desde el talón hasta los dedos por el borde lateral del mismo, aparece extensión del dedo gordo y flexión de los otros dedos. (desaparece al año de vida, luego del cual se considera patológico).
Reflejos posturales:
©       Tónico cervical asimétrico: girando la cabeza suavemente hacia un lada, permite extensión del brazo ipsilateral y flexión del contralateral, la extensión de la pierna hacia el lado que se gira la cabeza es menos evidente.
Cuando este reflejo es muy intenso y mantenido se dice que es obligado. La existencia de un tónico cervical obligado hacia un lado se relaciona con lesiones del hemisferio cerebral contralateral.
©       Moro: reacción de sobresalto. En posición de decúbito supino dejo caer la cabeza del niño hacia atras desde unos centímetros. Respuesta: abducción de los brazos con apertura de las manos, seguido de aducción y flexión de los brazos sobre el pecho con puños cerrados. Puede ir seguido de llanto.
Un Moro exagerado puede aparecer en situaciones de hiperexitabilidad del SNC (niños con asfixia grave).
Moro asimétrico descartar parálisis del plexo braquial.
©       Retirada: reflejo espinal presente desde las 28 semanas de gestación. El contacto de la planta del pie con un objeto punzante produce una respuesta de flexión de la pierna estimulada, con extensión de la contralateral, aunque en ocasiones puede responder con flexión o extensión incompleta.

 Material extraído de Tratado de Neonatología de Avery

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